慢病专项管理高危名单

血压 / 血糖异常自动标记 · 纳入慢病管理列表 · 随访名单导出

高血压管理人数

612人

占在管居民 14.8%

糖尿病管理人数

287人

占在管居民 6.9%

本月新增高危

23人

较上月 +4

待随访

41人

其中超 7 日未访 9 人

由体检异常结果自动标记 · 共 23 条（2026 年 6 月）

姓名	性别 / 年龄	来源体检编号	异常指标	分类	标记日期	随访状态
周桂芝	女 · 71岁	TJ20260610-0023	空腹血糖 17.2 mmol/L	糖尿病高危	2026-06-10	待随访
吴建国	男 · 66岁	TJ20260610-0041	血压 168/102 mmHg	高血压高危	2026-06-10	待随访
钱玉梅	女 · 68岁	TJ20260608-0117	血压 152/96 · 空腹血糖 7.8	双重	2026-06-08	待随访
郑国栋	男 · 59岁	TJ20260606-0089	空腹血糖 8.4 mmol/L	糖尿病高危	2026-06-06	已随访
何丽萍	女 · 63岁	TJ20260605-0062	血压 148/94 mmHg	高血压高危	2026-06-05	已随访
马志远	男 · 72岁	TJ20260604-0034	血压 176/108 mmHg	高血压高危	2026-06-04	已转诊
许春兰	女 · 57岁	TJ20260603-0148	空腹血糖 7.3 mmol/L	糖尿病高危	2026-06-03	待随访
高德发	男 · 65岁	TJ20260602-0076	血压 144/92 · 空腹血糖 7.1	双重	2026-06-02	已随访
林秀英	女 · 70岁	TJ20260601-0019	血压 158/98 mmHg	高血压高危	2026-06-01	待随访

基于规则引擎，非 AI 判断

高血压

体检录入收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg，保存后自动标记为「高血压高危」，纳入本名单。

糖尿病

化验录入空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L，自动标记为「糖尿病高危」；两项同时命中标记为「双重」。

危急值

超危急值阈值（如空腹血糖 > 16.7、收缩压 > 180）时自动加注「重点关注」并在看板生成待办任务。系统不做自动外呼，仅产生待办，由医生人工处置。

去重

同一居民 30 日内多次命中同一规则只保留最新一条，历史标记可在居民档案中追溯。

本年每月新增高危人数

6 月数据截至 6 月 10 日，红色柱为当前月份。

供公卫随访团队使用

按月份

按分类

随访状态

导出字段含姓名、联系电话、住址、异常指标、标记日期，与「居民健康档案」字段一致，可直接导入随访 App。